Během operace mozku při vědomí s pacienty mluví a testuje je. Někteří si ji pak ani nepamatují, jiní si ji později vybavují jako anděla. „Operace mozku je jedno velké dobrodružství,“ říká přední česká neuropsycholožka Lenka Krámská. Před dvaceti lety v Česku položila základy současné neuropsychologie a ze zahraničí přinesla diagnostické nástroje, které tu chyběly.
Neuropsychologie je jedním z nejrychleji se rozvíjejících oborů psychologie, který propojuje znalosti o mozku, centrální nervové soustavě a jejich vlivu na lidskou psychiku. Přestože se zájem o duševní zdraví a longevity v posledních letech výrazně zvýšil, neuropsychologie zůstává pro mnohé stále poměrně neznámým odvětvím.
„Před dvaceti lety nebylo běžné, že by neuropsycholog byl součástí týmu oddělení neurochirurgie nebo neurologie,“ říká neuropsycholožka Lenka Krámská z Nemocnice Na Homolce. „Typická reakce pacienta byla: Ale já nejsem blázen, nemám problém psychologický, mám problém neurologický,“ dodává s tím, že dnes je tomu už jinak.
Neuropsycholožka Krámská patří mezi přední odborníky v Česku. V její práci hraje klíčovou roli schopnost rozpoznat, zda jsou potíže pacienta způsobeny neurologicky, či psychologicky.
Specializuje se na diagnostiku kognitivních funkcí, práci s neurologickými pacienty a také na komunikaci s pacienty během operací mozku. Její kariéra je protkána výzkumem, zaváděním inovativních diagnostických metod do praxe i hlubokým vhledem do toho, jak psychika ovlivňuje tělo – a naopak.
Mozek je podle ní potřeba pravidelně trénovat a také eliminovat jisté druhy stresu. Dlouhodobý stres nebo sociální izolace mohou mozkové funkce negativně ovlivnit. „Vidíme rozdíl mezi člověkem, který se pravidelně učí a vzdělává, a který ne. Nůžky se potom výrazněji rozevřou. Stejně tak to platí i pro sociální a emoční oblasti našeho života,“ říká Krámská.
V dnešní době už není takové tabu téma zajímat se o psychické zdraví. Týká se to i neuropsychologie?
Platí to obecně pro všechny specializace psychologie. Není problém jít ke školnímu psychologovi, není problém jít do manželské poradny, stejně tak vyšetření u neuropsychologa se stává běžnější.
Dříve to běžné nebylo?
Začínala jsem před dvaceti lety a tehdy nebylo běžné, že by neuropsycholog byl součástí týmu oddělení neurochirurgie nebo neurologie. Dnes už ve všech velkých fakultních nemocnicích, nebo krajských nemocnicích, mají v neurooborech svého psychologa.
Proč je potřeba?
Je součástí multidisciplinárního týmu. Dnes už nikdo nepochybuje o tom, že mezioborová spolupráce je nejdůležitější ve správné diagnostice a léčbě pacientů. V tom vidím veliký posun. Nejen na úrovni komunikace s odborníky nebo mezi kolegy, výměny informací, sdílení nálezů z vyšetření, ale také v komunikaci s pacienty. Dřív, kdybych přišla za pacientem na neurologii jako psycholog, tak by byla typická reakce „ale já nejsem blázen, nemám problém psychologický, mám problém neurologický“.
Dnes už se tomu nikdo nepodivuje?
Ne, neuropsychologie je součástí nejen neurologie, neurochirurgie, ale třeba i našeho centra pro epilepsie. I tam je jednou z integrálních součástí práce neuropsychologa.
O co konkrétně jste se v oboru zasloužila? Co jde za vámi?
Na doktorském studiu jsem se podílela na tvorbě specifického diagnostického nástroje, testu pro zjišťování premorbidního intelektu (úroveň rozumových schopností před onemocněním, pozn. red.), který se používal tehdy v mezinárodním měřítku. Ještě jako studentka jsem se zabývala studiemi zaměřenými na sledování kognitivního deficitu u schizofrenie, u deprese, vyšetřování poruch osobnosti.
Nicméně na začátku profesního života už to byli především pacienti s neurologickými diagnózami, například pacienti po subarachnoidálním krvácení (spontánní a masivní krvácení z tepen, pozn. red.) z aneurysmatu (výduť, která vznikne vyklenutím cévní stěny některé z mozkových tepen, pozn. red.) a pacienti s epilepsií.
Tehdy jsem si říkala, že je dobré přinést sem přesně ty nástroje, které tady chybějí. V České republice nám scházel komplexní soubor testů, které se zaměřují na vyšetření základních kognitivních domén, jako je paměť, pozornost, řeč či exekutivní funkce, které se používají v zahraničí a nám chyběly.
Jak dlouho vám trvalo to vytvořit?
Tomu jsem obětovala spolu s kolegyní kus života, asi pět let. Je to původně americká neuropsychologická baterie, nám se ji podařilo uvést do českého prostředí a kolegům jsme přinesli první ucelený nástroj. Dále jsem pracovala na neuropsychologické baterii, která je mnohem kratší a hodí se právě na vyšetření u lůžka pacientů. Má paralelní verze, takže je možné ji opakovat v krátkém čase.
Foto Michael Tomeš
Jak byste obor neuropsychologie charakterizovala?
Je to specializace v rámci klinické psychologie, která se zaměřuje (na rozdíl od té klinické psychologie) na zkoumání a propojování poznatků, které máme o mozku, centrální nervové soustavě a projevech v lidské psychice u nejrůznějších onemocnění. Opíráme se při tom o nálezy neurozobrazovacích metod, jako je například funkční magnetická rezonance, EEG a laboratorní vyšetření.
Co si mám konkrétně představit?
Jak se projevují nejrůznější poruchy, choroby a léze v centrální nervové soustavě, v psychice člověka, jaký to má dopad na prožívání a chování jedince. Obor není omezen jen na mozek nebo míchu nebo onemocnění CNS.
Neuropsychologie se týká i onemocnění, která zahrnují nejrůznější metabolické poruchy, onemocnění vnitřních orgánů, pacienty s diabetem, s renálním selháním a dalšími onemocněními. Týká se veškerých chorob, které mají vliv na psychickou výkonnost nebo náladu, prožívání a fungování v každodenním životě.
Čím je obor neuropsychologie výjimečný?
Neuropsychologie je jeden z nejrychleji a nejvíce se rozvíjejících oborů v rámci psychologie a to vidíme u nás v Evropě i celosvětově. Výzkum v neuropsychologii je neskutečně rychlý a týká se to nejen velkého vývoje v neurovědních poznatcích, ale i zavádění nových diagnostických nástrojů do klinické praxe.
Co sledujete?
Základ je ve sledování vztahu mozku, chování a patologických procesů v organismu a jejich dopadu na psychický stav. Konkrétně jaký dopad má například epilepsie na paměť a další kognitivní schopnosti, ale také třeba, jak ovlivňuje náladu.
Jedna z částí vaší profese je komunikovat s pacientem při operaci mozku, při vědomí. Na mě to působilo jako nesmírně stresová situace. Popište mi to.
Máme vždycky dopředu domluveno, o čem se budeme bavit, jak to celé bude probíhat, jak je budu při operaci testovat. Během operace se potřebuji dozvědět co nejvíce informací a udržet zájem pacienta, aby se mnou zvládl komunikovat a povídat si.
Stres během operace neprožívám, tam pro něj není prostor, a navíc bych ho přenášela na pacienty. Lehoučkou nervozitu cítím předtím, aby vše hladce proběhlo. Přemýšlím, jak to bude probíhat a co všechno si potřebuji připravit, na co se mohu ptát a na co ne. Operace mozku už je jedno velké dobrodružství. Někteří pacienti si mě druhý den vybavují jako anděla a jiní si obsah komunikace během operace vůbec nepamatují.
Operace mozku při vědomí se provádějí u nádorů, které nejsou jasně ohraničené, a proto nejdou úplně stoprocentně odstranit. Lenka Krámská lékaři pomáhá zorientovat se, kde je ještě funkční a kde nefunkční tkáň. | Foto se svolením Lenky Krámské
Koukám, že i na klopě bílého lékařského pláště máte malý mozek na broži…
To je dárek od jedné mojí studentky, která zde byla na stáži. Byla tak nadšená a tak se jí tady líbilo, že mi dala na památku tento nádherný mozeček. Od té doby ho hrdě nosím.
Jak byste popsala ženské a mužské pacienty?
Ženy jsou citlivější, emocionálněji založené. Potřebují více sdílet a komunikovat i během hospitalizace. Častěji využijí péče psychologa. I muži si čím dál častěji vyžádají péči psychologa. Už to neberou jako nějakou ostudu nebo jako problém, který by je stigmatizoval.
Dá se při vaší profesi věřit v boha?
Mám kolem sebe kolegy, kteří jsou věřící. Myslím, že se věda a víra nemusejí vylučovat. Naopak i věda je určitý druh víry.
Myslíte, že se vám lidé snadno svěřují?
Psycholog a priori musí být „otvírač“. Jsou lidé, kteří mi řeknou: No, víte, já jsem tohle fakt nikdy nikomu neřekla. Podobně jako chirurg musí mít dar v rukách, i psycholog musí mít dar, že lidé v naší přítomnosti odhodí obavu a mají důvěru, protože vyzařujete určitou auru toho, že si můžou dovolit se vám svěřit.
Dá se to naučit?
Jsou věci, které se asi naučit úplně nedají. I v přátelství si vybíráte lidi, kteří vám sedí a cítíte se s nimi bezpečně. I když návštěvu psychologa nechci přirovnávat k přátelství, je to intimní, důvěrné setkání, kde se svěřujete s nejniternějšími prožitky a bolestmi, proto to v psychologii platí mnohonásobně.
Jak si v mentálně náročných profesích, jako je ta vaše, udržet duševní zdraví?
Musí ve vás být pozitivní motivace pro profesi, kterou vykonáváte. To je velký bonus proti vyhoření. Je třeba umět přijímat frustrace a překážky. Brát to tak, že to k tomu jednoduše patří. Systém není ideální a nikdy nebude. Když to akceptuji, tak se mi hrozně uleví.
Můžu se milionkrát rozčilovat nad tím, že moje kolegyně ve Spojených státech bere desetkrát víc. Já jsem ale tady, pracuju v našich podmínkách a buď to akceptuju, nebo změním svoji profesi. Samozřejmě i péče o duševní a fyzickou pohodu je nesmírně důležitá. Pokud člověk pracuje ve zdravotnickém systému, tak musí dbát i o svou tělesnou schránku.
Mnoho z našich respondentů zažívá profesně velké množství stresu. Dalo by se říct, že tito lidé zvládají stres lépe? Je to něco, s čím se narodí?
Znám řadu vědců a úspěšných lidí, kteří naopak měli v mládí velké problémy sami se sebou, byli jako děti citliví a křehcí. Odolnost jim nebyla dána do vínku nebo měli těžké startovací podmínky, ale měli opravdu silnou vůli to překonat.
Jsou lidé, kteří mohou být méně odolní, ale v průběhu času se s tím naučí pracovat. A pak jsou tací, kteří ten dar zvládání stresu a zátěže mají. Velmi snadno snášejí to, že nemají moc spánku, nehroutí se, když se něco nepodaří, protože předem mají alternativní plány, jak problém zvládnout a jsou schopni dělat tisíc věcí najednou.
Když je tedy člověku do vínku dáno horší zvládání stresu, jak se s tím dá pracovat?
Nemám ráda zjednodušení. Ale i velmi nejisté a úzkostné dítě se může stát úspěšným člověkem. Buď má dobrý vzor, který ho stimuluje a táhne dopředu, nebo v sobě má velmi silnou vůli, jež vede k tomu, že své nejistoty, pochybnosti, úzkosti i třeba špatné rodinné zázemí dokáže překonat a vymanit se z toho. Jde o to mít silnou vůli a motivaci dělat věci dobře a rád. A jít si za tím svým snem.
A z rodičovského hlediska?
Rodiče, kteří jsou si vědomi toho, že mají doma křehké dítě, by neměli být hyperprotektivní, ale zdravě podporující. I z nejistého dítěte mohou vychovat sebejistého odborníka. Když nejisté dítě začne na něčem systematicky pracovat, najednou zjistí, že věci jdou, že je schopno je zvládnout, že je schopno se s nimi poprat. A když se něco nepodaří, nic se nestane, ale je důležité jít dál.
Netřeba falešně podporovat neadekvátně pozitivními pochvalami. Jde o zdravou motivaci. Dítě potom postupem času díky vlastním úspěchům zjistí, že na to má kompetence, že to zvládne. Sebedůvěra začne růst a i to úzkostnější dítě může vyrůst v sebevědomého člověka. Je to dáno především správným výchovným přístupem.
Můžeme se tedy vymanit z genetického předurčení a zapracovat na sobě…
Jsem o tom přesvědčená. Obecně u duševních poruch a obtíží má genetika pouze částečný vliv, i když záleží na typu poruchy. Rozhodně v tomto smyslu vliv prostředí nebo výchovy převažuje.
S prezidentem Petrem Pavlem a ministrem školství Mikulášem Bekem | Foto se svolením Lenky Krámské
V poslední době často rezonuje sousloví generační trauma…
Nás to klinickou praxí provází dnes a denně. Posloucháme pacienty s psychosomatickými obtížemi nebo funkčními neurologickými poruchami. Pak zjistíme, že mají za sebou traumatizující dětství, a následně zjistíme, že jejich rodiče měli traumatické dětství.
Typický příklad přenosu traumatu z generace na generaci. A to není genetika. Vytvářejí se určité modely fungování v rámci rodiny a dítě to do sebe nasává. Neříkám, že když mě vychovává tyran, stanu se také tyranem. Pokud budu vychovávaná tyranem, tak to budu brát jako normální a nechám si to třeba líbit v dalších vztazích v dospělosti.
Co z vašeho pohledu můžeme dělat pro longevity našeho mozku?
Zcela zásadní vliv na kondici mozku, stejně jako na kondici celého organismu, má životní styl. Nejen ve smyslu, že budeme přiměřeně a pravidelně cvičit, že se budeme vyváženě stravovat, nebudeme se přejídat, nebudeme užívat návykové látky, nebudeme nadužívat medikamenty a budeme pečovat o psychologickou stránku. Když nebudu zaměstnávat mozek, nebudu číst, psát, počítat, tak tyto schopnosti ztrácíme a mozkové funkce chřadnou.
A v pravém opaku?
Když mozek zaměstnáváme a vykonáváme nejrůznější kognitivní procesy, vytvářejí se nová spojení. Je to o tom neustrnout. Jsou lidé, kteří do vysokého věku přednášejí na univerzitách, drží se mentálně v kondici. Když trénujete paměť, čtení, psaní, můžete si udržet některé schopnosti i navzdory degenerativnímu procesu. Můžete svým aktivním přístupem zpomalit proces degenerace.
Poznáte to?
Vidíme rozdíl mezi člověkem, který se pravidelně učí a vzdělává, a který ne. Nůžky se potom výrazněji rozevřou. Stejně tak to platí i pro sociální a emoční oblasti našeho života. Lidé, kteří sedí většinu dne doma u televize, tabletu, s nikým moc nekomunikují, tak jejich vyjadřovací schopnosti a slovní zásoba jsou na jiné úrovni než těch, kteří jsou komunikačně a společensky aktivní.
Co ještě je důležité?
Minimalizovat nejrůznější stresory. Dlouhodobý chronický stres je škodlivý, organismus velmi vyčerpává, narušuje imunitu a samozřejmě to má také dopad na celkové zdraví.
A krátkodobý stres?
To záleží na osobnosti. Někoho paralyzuje, někoho to motivuje. Já jsem typ, který potřebuje trošku stresu, protože mě to vybudí k aktivitě. Znám to ze sportu, stres k němu patří, nakopne vás k tomu ze sebe dostat to nejlepší.
Co když se minimalizace dlouhodobého stresu například ze vztahového nebo byznysového hlediska nedaří?
Velké množství stresu samozřejmě pramení z osobního života, ze vztahů. Je velmi důležité obklopovat se naplňujícími vztahy. Fungující vztahy jsou pro duševní a tělesné zdraví zcela zásadní.
Stres ale v páru může každý z té dvojice zvládat jinak…
V tomhle se lišíme obecně muži a ženy. Muži berou řešení problémů více po racionální stránce. Žena potřebuje víc komunikovat, sdílet a víc hovořit o svých emocích, které prožívá. Může samozřejmě dojít k nedorozumění, k nepochopení, ale to je v pořadu, to vnímám jako normální.
Každý máme jiné copingové mechanismy. Každý jsme vyrostli v jiném prostředí, naučili jsme se používat jiné nástroje. Je potřeba umět o tom mluvit a umět to sdílet. Kdybyste v páru byli dva lidé, kteří se hroutí, tak byste se nikam neposunuli.
Proslov v Karolinu při slavnostním jmenování profesorkou v roce 2023 | Foto se svolením Lenky Krámské
Kdysi jsem měla vztah na dálku a myslím, že jsme se rozešli, protože jsme zvládali smutek z odloučení jinak.
My ženy potřebujeme udržovat s partnerem živý pravidelný kontakt, potřebujeme sdílet. Máme větší potřebu vyprávět si o prožitcích a o tom, co se během dne událo. Muž to často bere racionálně a je rád, že to funguje a jemu stačí třeba se ozvat jednou dvakrát za ten týden.
Bere to jako známku, že vše funguje, v ženě to naopak vyvolává pocit ohrožení, samoty a nezájmu. Je to úplně typická stížnost žen, ale pokud má takový vztah fungovat, je třeba najít přijatelný kompromis.
Co můžeme v tomto ohledu ještě dělat pro náš mozek?
Jednak jsou to intimní vztahy, společenský kontakt, sociální stimulace. Udržování blízkých přátelských vztahů. Jsme bytosti sociální a potřebujeme kontakt. Stimuluje nás to a inspiruje. A dialog je také dokonalý kognitivní trénink.
Co byste doporučila pro zlepšení koncentrace? Dnešní doba je hladová po nějakém lifehacku.
Ve chvíli, kdy jsem v psychické nepohodě, prožívám úzkosti, mám skleslou náladu, jsem přetížená a zažívám nějaký stres, tak to logicky ovlivňuje můj kognitivní výkon. Ať je to paměť, nebo pozornost. Často přicházejí pacienti, kteří si stěžují na potíže s koncentrací, potíže s pamětí, ale vlastně tyto funkce příliš nezaměstnávají.
Musíme paměť i pozornost trénovat. Třeba jenom čtením. Dneska moc lidé nečtou a hodně času tráví surfováním na internetu, jsou rozptýlení mnoha informacemi, ale neudrží pozornost, nejsou fokusovaní dlouhodoběji na jeden mentální úkol. Je třeba naučit se vytrvale pracovat na jedné věci – číst, psát nebo systematicky tvořit.
Foto Michael Tomeš
Bylo jich opravdu mnoho. Snažím se co nejvíce oprostit od dogmatických přesvědčení a předsudků. Někdy se u problému, který vypadá čistě organicky, ukáže, že příčina je čistě psychologická. Někdy psychologický problém, s nímž pacient přichází, se naopak ukáže být důsledkem onemocnění mozku.
Je to neustálé hledání a rozkrývání příčin potíží. Někdy můžeme mít dva pacienty, kteří mají podobnou drobnou lézi v mozku, která vyvolává záchvaty, a u jednoho to může způsobit především potíže s pamětí a u druhého například depresivní nálady.
Svým pacientům vidíte takřka do duše a do mozku. Na křtu knihy vás jedna pacientka nazvala svou přítelkyní. Je třeba udržovat si od pacientů odstup? Nebo může být kamarádství vzájemné?
Na křest přišlo několik pacientů, vstup byl veřejný, tak mě to mile překvapilo a potěšilo. Co se týče této pacientky, starala jsem se o ni před patnácti lety a občas se za mnou zastaví probrat aktuální starosti či na kontrolní vyšetření pro neurology. Myslím, že tím chtěla vyjádřit náš blízký a důvěrný vztah a to, že jsem jí pomohla s velkým trápením.
Terapeutický vztah je ale něco jiného než přátelství, je svým založením asymetrický. Já jako odborník mám větší odpovědnost za terapeutický proces, i když pacient se na tom zásadně musí podílet svou aktivitou. Základem je důvěra, bezpečí, pacient se svěřuje mně, nikoli já jemu, tak jako tomu je v přátelském vztahu.
Neočekávám jako od blízkých kamarádů, že mi bude pomáhat, když budu potřebovat, ale pomáhám já. I ten zmíněný odstup je velmi důležitý, abych si dokázala udržet potřebnou nezaujatost a dokázala vést terapeutický proces co nejlepším směrem pro pacienta.
V knížce dotýkáte i psychosomatiky. Jak nahlížíte na negativitu? Je třeba ji filtrovat?
Negativitu je potřeba filtrovat, protože může být toxická a nakazí ostatní. Měli bychom se naučit vymaňovat z negativních vztahů, být daleko pozitivnější. Neříkám, aby to byla falešná pozitivita, jak mnozí kritizují Američany.
Vždycky, když jsem byla na stáži ve Spojených státech, tak mě to strašně nabilo. Když jsem s něčím přišla, tak říkali why not, skvělé, jdi do toho. To mě nabilo pozitivní energií a nadšením, ale v Česku jsem pak začala narážet na překážky, negativitu a komentáře „proč to vlastně dělat“. Přijde mi to smutné.
Co předáváte svým studentům?
Chci, aby věděli, že musejí na něčem systematicky a poctivě pracovat, co má hlubší smysl. A já se jim snažím dodávat pozitivní energii, aby vydrželi. Bez té to nejde. Bez lásky a nadšení pro obor, pro svoji práci, nikdy neuděláte nic dobrého.
Říká se, že psychika je mocná čarodějka. Jak to vy vidíte v praxi? Jaká kouzla psychiky jste viděla?
To jednoznačně platí, zásadně ovlivňuje proces léčby, zvládání hospitalizace a potom adaptaci na návrat domů. U pacienta, který si uvědomuje svoje kompetence a vlastní odpovědnost, léčba probíhá daleko lépe než u pacienta, který se spoléhá jenom na to, co udělají lékaři. Menšinu udělá doktor, většina je na pacientovi.
Psychika zaujímá velkou roli v tom, že například doma po operaci budu jenom ležet a brát léky. Nebo naopak začnu poctivě rehabilitovat, lépe se stravovat, pracovat na snížení váhy, přestanu kouřit, přestanu nadměrně konzumovat alkohol. Psychologická složka je zcela určující.
Ruku v ruce s péčí o psychiku jde i péče o tělesnou schránku. Jak o ni dbáte vy?
Volného času teď moc nemám, ale jsem bývalá akvabela, tak je pro mě velkým relaxem plavání. Mám také chvíle, kdy potřebuju klid a samotu. Plavání v přírodě je ideální. V zimě trávím čas na lyžích.
Sport je pro mě jedno z nejlepších antidepresiv a terapeutických záležitostí. Vyplavíte ty dobré neurotransmitery a zároveň se uvolníte. Fyzickou aktivitou dojde k uvolnění tenze. Psycholog také potřebuje některé své starosti sdílet v individuální terapii nebo supervizi. I krátká konzultace s kolegy v práci je sama o sobě hodně úlevná.
To potvrzuji. Je skvělé zkusit něco vyřešit s kolegy…
Ano, je velmi důležité je pracovat v kolektivu, který vám sedí a kde se cítíte dobře. Moje vrstevnice, které už dávno jsou v soukromé praxi, se ptají, proč jsem pořád v Nemocnici Na Homolce. Obrovské množství práce s velkou odpovědností za mnohem méně peněz.
Co jim odpovídáte?
Že mě to zatím baví. Pracuju s kolegy, kteří jsou inspirující, nesmírně vzdělaní a chytří a se kterými sdílíte různé zkušenosti a pocity. Další důležitá složka prevence vyhoření v práci. Když máte dobré kolegy, tak nechodíte do práce s roztřeseným žaludkem.
Máme kolem sebe umělou inteligenci. Jakou má budoucnost lidský mozek? Bude ještě prostor pro lidský mozek?
Nestrašte mě, nic dokonalejšího než lidský mozek zatím neexistuje a žádná umělá inteligence ho nenahradí. Jsem nenapravitelná optimistka.
